Kontraindikace, rizika a nežádoucí účinky

Kontraindikace

Kontraindikace k HBO je obecně definována jako stav, který znemožňuje bezpečné provedení léčby, eventuálně by jejím provedením za jistých okolností mohlo dojít ke zhoršení zdravotního stavu pacienta až s následkem smrti. Rozdělení na absolutní a relativní může být velmi zavádějící, protože kontraindikace je v některých případech nutno hodnotit individuálně a s ohledem na indikaci a urgentnost léčby, je vždy nutné zvažovat poměr přínosu léčby a rizika z ní plynoucího. Jako příklad lze uvést, že katarální zánět horních dýchacích cest pravděpodobně bude znamenat v danou chvíli kontraindikaci s odložením léčby HBO v řádu 10 dnů, pokud indikací k aplikaci HBO bude měsíce trvající obtížně se hojící chronický kožní defekt či jiný stav, kde nebude hrozit nebezpečí z prodlení. V kontrastu s tím, léčba HBO u závažného život ohrožujícího stavu (např. u dekompresní choroby, vzduchové embolie či těžké intoxikace CO) by měla být realizována po provedení příslušných preventivních a léčebných opatření (oboustranná paracentéza v režii specialisty ORL).

  • neošetřený pneumothorax
    • někdy uváděný jako jediná absolutní kontraindikace
    • během expozice ( zejména během dekomprese na konci terapie) hrozí vývoj tensního PNO
    • brát v úvahu u stavů spojených s traumatem hrudníku či po kanylaci centrálního žilního řečiště (auskultace, RTG plic)
  • dlouhodobá léčba některými léky
    • kardiotoxická cytostatika ( doxomycin, doxorubicin)
    • cis-platina- interferuje se syntézou DNA, zhoršuje fibroproliferaci a syntézu kolagenu- cytotoxický efekt platiny na tkáně, zhoršené hojení ran apod.
    • disulfiram ( Antabus) , který blokuje tvorbu enzymatického antioxidačního systému superoxiddismuttázy ( vysoká toxicita 02 radikálů)
    • bleomycin- mnoho literárních údajů o vývoji příznaků plicní toxicity (těžká intersticiální pneumonitida) v souvislosti s vyšší koncentrací kyslíku
  • akutní infekt HCD, akutní sinusitida, neprůchodnost paranasálních dutin či Eustachovy trubice,
  • těžké ušní afekce či operace v anamnéze, otoskleróza (bolesti hlavy, uší při nemožnosti vyrovnat tlakový gradient mezi jednotlivými dutinami)- problém u náhrad kostního vedení-může dojít k dislokaci náhrady s poškozením sluchu- pokud je HBO jednoznačně indikována, je možné provedení paracentézy a event. zavedení sluchové trubičky (stipuly)
  • těžké astma bronchiale, chronická obstrukční choroba s emfyzémem a vyšším parciálním tlakem oxidu uhličitého v krvi
  • klaustrofobie, křečové onemocnění v anamnéze
  • další tzv relativní KI- spontánní PNO v anamnéze- není absolutní KI jako u potápění
  • resekční výkony na plicích- kompresi a dekompresi provádět pozvolna
  • těhotenství bylo dříve považováno za KI- uvádělo se, že HBO během těhotenství by mohla poškodit plod (retrolentární fibroplázii, předčasné uzavření Botalovy dučeje), nicméně v následných studiích nebylo potvrzeno
  • dříve se rovněž uvádělo, že HBO zvýšenou dodávkou 02 a živin stimuluje růst tumorů a aktivitu metastáz- nebylo opakovaně prokázáno, že HBO urychluje růst a šíření nádorů

Vzrůstá počet pacientů léčených v HBO, kteří mají implantovaný kardiostimulátor (KS) nebo kardiostimulátor-defibrilátor (ICD). Tato zařízení byla dříve testovaná pro užití v hyperbarickém prostředí do tlaku minimálně 3 ATA(zpravidla 7 ATA), a tudíž HBO byla považována za zcela bezpečnou. V poslední době se však ukazuje, že někteří výrobci zřejmě z ekonomických důvodů od této praxe ustupují, resp. testují přístroje pouze dle technické normy ČSN EN 45502-1 (dle které musí přístroje odolat po dobu l hodiny absolutním tlakům 70 kPa až 150 kPa), což odpovídá hloubce 5 metrů pod vodní hladinou. Jelikož je při HBO používán vyšší atmosférický tlak, zpravidla 2.0-2.8 ATA (200-280 kPa, 10-18 metrů pod vodní hladinou), je nutno postupovat přísně individuálně. V okamžiku rozhodnutí v akutní i chronické indikaci k HBO by mělo být známo, jaký model přístroje má pacient v těle implantovaný. Velmi často pacienti u sebe nemají legitimaci přístroje a ani indikující ošetřující lékař, ani rodina nezná typ implantovaného stimulátoru. Ke zjištění typu přístroje může pomoci RTG v předozadní projekci se zaměřením a zvětšením v oblasti stimulátoru. Současné přístroje jsou označeny tzv. X ray symbolem, podle kterého lze zjistit, o který typ přístroje se jedná (např. kardiostimulátory Evia a Effecta od Biotroniku jsou označeny kódem BIO SF). Dle recentních informací zjištěných u výrobců techniky či distributorů chybí jednoznačné vyjádření k možnosti aplikace HBO při zvýšeném atmosférickém tlaku 2.0-2.8 ATA u následujících typů přístrojů: Altru, Teligen, Cognis (výrobce Guidant, CPI), u všech typů přístrojů Medico Italia a dále u přístrojů Evia, Effecta od Biotroniku.

( zdroj Š. Novotný, Zásady pro léčebnou hyperbaroxii u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem a defibrilátorem, Sborník z konference Mezinárodní workshop potápěčské medicíny, III. Ostravské dny hyperbarické medicíny 2012, Hukvaldy, 2012: 44-48. ISBN: 978-80-7464-102-2.)

Komplikace, nežádoucí účinky, toxické účinky 02

Léčba hyperbarickým kyslíkem je obecně považována za bezpečnou léčebnou proceduru, přesto však existují určitá rizika a vyskytují se určité komplikace a vedlejší účinky, které v některých případech neumožňují léčbu vůbec realizovat. Výše uvedené má souvislost s tlakovými změnami, aplikací kyslíku nebo jejich kombinací. Dlouhodobá inhalace kyslíku může být potenciálně toxická.

  • Nejčastěji se vyskytujícím problémem je soubor tzv. dysbarických poranění (barotraumat).
    Barotrauma je mechanické poranění vzniklé tlakovým rozdílem mezi dutinami vyplněnými plynem (nejčastěji vzduchem) a okolím. Postihuje středoušní dutinu, dutiny v obličejové části lebky, zubní dutiny, zažívací trakt a taktéž plíce. Nejčastější formou je barotrauma středouší lehkého stupně. Barotrauma plic je nejzávažnější poranění- jedná se o raritní, nicméně život ohrožující komplikaci.
  • hypoglykémie
  • reverzibilní myopie -změny refrakční síly čočky- (v průměru 0,64 dioptrie)-reverzibilní do 6-8 týdnů-souvisí s toxicitou kyslíku-viz níže

Toxicita kyslíku

Kyslík může být za jistých okolností a stavů toxický vůči všem buňkám, tkáním a orgánům v závislosti na celkové dávce, dané parciálním tlakem kyslíku, délkou a počtem expozic. Mechanismus toxicity vyplývá ze zvýšené tvorby reaktivních kyslíkových (superoxid, hydroxylový radikál) a dusíkatých radikálů (oxid dusnatý, peroxodusitan) a z následného poškození buněčných membrán a tkání mechanismem peroxidace (aminokyselin, tuků, DNA).

Výsledný stav je dán poměrem vytvořených radikálů a na druhé straně stavem antioxidačních mechanismů.

Antioxidační mechanismy tvoří enzymatické i neenzymatické systémy: superoxid dismuttáza, kataláza, glutathion peroxidáza a reduktáza, z neenzymatických pak glutathion, selen, taurin, vitamíny E a C. Důležitou roli zde hrají určité adaptační schopnosti organismu. Během expozice HBO sice dojde k určitému poškození výše uvedených struktur, současně však dojde k rychlému nastartování ochranných procesů na buněčné a podbuněčné úrovni-zvýšené aktivitě antioxidačních mechanismů, expresi transkripčních faktorů, tvorbě ochranných bílkovin typu HSP (proteiny tepelného šoku) , HO-1 (hem oxygenáza-1) apod. Výsledkem těchto procesů je reparace (rychlá oprava poškozených úseků ve šroubovici DNA), nebo rychlé odstranění ireverzibilně poškozených buněk procesem apoptózy a současné vytvoření ochranných mechanismů proti dalšímu poškození.

Toxicitu mohou také ovlivnit jisté stavy či medikace (kortikoidy, insulin, adrenalin, noradrenalin, retence C02, horečka). Prevencí je dodržení léčebného režimu a stanoveného počtu expozic.

Z klinického hlediska jsou nejdůležitější 2 druhy toxicity- CNS a plicní

Toxicita 02 – má 2 formy:

  • plicní forma
    • za normobarických podmínek se první projevy objeví při inhalaci čistého 02 po dobu delší než 12-16 hodin
    • klinické projevy, patologicko – anatomické a RTG známky jsou podobné jako u ARDS
    • příznaky – podráždění DC, sucho v ústech, hyperémie, bolest na prsou, kašel, dušnost, nevolnost, zvracení, pokles plicní poddajnosti, vitální kapacity, zvýšení kapilární prostupnosti se zvýšením extravaskulární plicní vody s následnou hypoxémií a hyperkapnií
    • prevence- omezení počtu expozic během léčebné série na 30-40
  • CNS forma
    • příznaky – neklid, zmatenost, sluchové, zrakové a čichové vjemy, svalové záškuby kolem úst a očí, pocení, nevolnost, zvracení, křeče s bezvědomím buď ihned, nebo následují po výše uvedených příznacích (zpočátku tonické, posléze i klonické typu GM) s incidencí kolem 0,1 promile (1:10 000 expozic)
    • léčba: odstranění 02, sedativa, antioxidační látky ( vit. C, E), zvážit další pokračování HBO, event. snížit léčebný tlak
    • inhalace 02 s přestávkami prokazatelně oddalují projevy jak CNS, tak plicní toxicity
    • neprovádět nebo přerušit již prováděnou dekompresi komory pro riziko plicního barotraumatu