Žádost o objednání infuzní terapie

Jméno a příjmení: *

Rodné číslo: *

Pojišťovna (kód): *

Bydliště: *

Telefon: *

Alergie: *

Antikoagulační léčba: *

ANO

NE

Diagnóza: *

Ostatní diagnózy:

Ordinovaná léčiva: *

Infuzní roztok: *

FR 1/1 100 ml

FR 1/1 250 ml

FR 1/1 500 ml

G 5% 250 ml

G 5% 500 ml

NE

Délka aplikace infuze: *

30 minut

60 minut

90 minut

120 minut

Jiná:

Celkový počet aplikací: *

Frekvence: *

denně

obden

2x týdně

1x týdně

1x za 14 dní

1x za měsíc

Jiná:

Převoz sanitkou: *

ANO

NE

Souhlas praktického lékaře: *

ANO

NE

Nynější onemocnění: *

Osobní anamnéza: *

Jméno a příjmení žádajícího lékaře: *

IČP žadatele: *

Název zařízení: *

Telefonní kontakt: *

E-mail: *

Identifikace pacienta

Informace k terapii

Identifikace žadatele (lékaře)